岐阜県岐南町

居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 特定(介護予防)福祉用具販売に係る指定(介護予防)居宅サービス事業者から特定(介護予防)福祉用具を購入した要介護(要支援)認定者
手続を行う人
対象者ご本人

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具(貸与になじまない性質のもの)を購入する場合に申請を受け付けています。

手続期限

購入をした日(領収日)から2年以内

手続書類(様式)

介護保険福祉用具購入費支給申請書

手続に必要な添付書類

●領収書

正式名称
領収書
必須

本人宛(フルネーム)の品名・領収日などが記載してあるもの

●当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット

正式名称
当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット
必須

購入した福祉用具のパンフレット等福祉用具の概要を記載した書面

●福祉用具サービス計画書

正式名称
福祉用具サービス計画書
必須

福祉用具販売事業所が作成した福祉用具サービス計画書

●委任状

正式名称
委任状

対象者本人のご家族、または特定福祉用具販売に係る指定居宅サービス事業者などに申請を代行してもらう際は、ご本人の委任状の提出が必要となります。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 保険年金課(役場2階)
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日・年末年始を除く)

所管部署

岐南町健康福祉部保険年金課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条

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