岐阜県岐南町

高額介護(予防)サービス費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 1ヵ月間に利用した介護保険サービスの世帯の利用者負担の合計が、一定の上限額を超えた方
  • ※該当する方には、岐南町から申請書をお送りします。
手続を行う人
対象者ご本人

概要

1ヵ月間に利用した介護保険サービスの世帯の利用者負担の合計が高額になった場合に、上限額を超えた金額が高額介護(介護予防)サービス費として支給されます。

手続期限

通知を受け取ってから2年を経過すると時効により申請できなくなりますので、ご注意ください。

手続書類(様式)

高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
※高額介護(予防)サービス費に該当する方には、岐南町から申請書をお送りします。

手続に必要な添付書類

●委任状

正式名称
委任状

対象者本人のご家族に申請を代行してもらう際は、ご本人の委任状の提出が必要となります。また、振込希望口座を本人以外のご家族の口座を指定する場合も、委任状の提出が必要です

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 保険年金課(役場2階)
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日・年末年始を除く)

所管部署

岐南町健康福祉部保険年金課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の4、第97条の2

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