千葉県印西市

【千葉県印西市】居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護(介護予防)支援事業所にケアプランの作成を依頼する方
手続を行う人
対象者ご本人

概要

介護保険の要介護・要支援認定を受けている方が、居宅介護(介護予防)支援事業所にケアプラン(居宅(介護予防)サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する居宅介護(介護予防)支援事業所を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する居宅介護(介護予防)支援事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する居宅介護(介護予防)支援事業所を変更する時

手続書類(様式)

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証
必須 別途原本の提出が必要

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 〒270-1396
千葉県印西市大森2364-2
印西市福祉部高齢者福祉課介護認定給付係
午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 印西市WEBページ

https://www.city.inzai.lg.jp/0000003824.html

所管部署

印西市高齢者福祉課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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