千葉県船橋市

高額介護(予防)サービス費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 1カ月間に利用した介護保険サービスの世帯の利用者負担の合計が、一定の上限額を超えた方
  • ※該当する方には、市から申請書をお送りします。
手続を行う人
対象者ご本人
※本人以外の方が申請される場合は、委任状(任意形式)の添付が必要になります。
 委任する内容、委任者及び受任者それぞれの住所、氏名の記入(自署)をお願いします。

概要

1カ月間に利用した介護保険サービスの世帯の利用者負担の合計が高額になった場合に、上限額を超えた金額が高額介護(予防)サービス費として支給されます。
詳しくは、関連リンクよりご確認ください。

手続期限

市からお送りした「介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書」が届いてから、1か月以内を目安として手続きをお願いします。
※通知を受け取ってから2年を経過すると時効により申請できなくなりますので、ご注意ください。

手続書類(様式)

介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書
※高額介護(予防)サービス費に該当する方には、市から申請書をお送りします。(該当しない方にはご案内をお送りしていないため、申請できません。)

手続に必要な添付書類

●委任状(本人以外の家族等の口座を指定する場合)

正式名称
委任状(本人以外の家族等の口座を指定する場合)

本人以外の家族等の口座を指定する場合必要になります。
委任者及び受任者それぞれの住所、氏名の記入(自署)をお願いします。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●委任状(本人申請以外の場合)

正式名称
委任状(本人申請以外の場合)

本人申請以外の場合は委任状が必要になります。
委任する内容、委任者及び受任者それぞれの住所、氏名の記入(自署)をお願いします。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

関連リンク

高額介護(予防)サービス費の支給申請について詳しくはこちら

船橋市の高額介護(予防)サービス費の支給申請についてのページ

所管部署

船橋市 介護保険課 給付係 (TEL:047-436-2304)

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の4、第97条の2

ログインが必要な手続が選択されています。申請を行う際は、以下のボタンよりログイン後に申請を継続してください。 なお、ログイン済みの場合でも画面の再表示を行うと未ログイン状態に戻るため、 その場合は再度以下のボタンよりログインしてください。

ページトップへ