千葉県船橋市

居宅介護(介護予防)住宅改修費の支給申請(住宅改修前)

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅要介護(要支援)被保険者が、手すりの取付けその他の厚生労働大臣が定める種類の住宅改修を行ったときは、当該居宅要介護(要支援)被保険者に対し、居宅介護(介護予防)住宅改修費を支給します。
手続を行う人
対象者ご本人
※本フォームでは、「償還払い」の申請のみ受付できます。「受領委任払い」の申請はできませんので、持参または郵送で申請をしてください。
※本人以外の方が申請される場合は、委任状(任意形式)の添付が必要になります。
 委任する内容、委任者及び受任者それぞれの住所、氏名の記入(自署)をお願いします。

概要

介護保険の認定を受けている方が、その心身の状況や住宅の状況に照らし、手すりの取付け等の住宅改修を行う場合に申請を受け付けています。工事前の事前申請と工事後の完了報告の2回の申請が必要です。

手続書類(様式)

介護保険住宅改修費支給申請書

手続に必要な添付書類

●住宅改修が必要な理由書(ケアマネジャー等が作成したもの)

正式名称
住宅改修が必要な理由書(ケアマネジャー等が作成したもの)
必須

ケアプラン作成をした担当のケアマネジャー以外の住宅改修専門家(福祉住環境コーディネーター2級以上、理学療法士等)が作成した場合は、その資格がわかる証明書の写しが必要です。

●工事前写真

正式名称
工事前写真
必須

改修予定箇所の状態がわかる写真であること。カメラの機能や日付ボード等により日付が印字されている必要があります。

●住宅改修工事に係る見積書

正式名称
住宅改修工事に係る見積書
必須

当該住宅改修の工事内容及び使用部材の細目と、それぞれについての費用が明記された見積書の提出が必要です。

●当該住宅の所有者が当該住宅改修について承諾したことが確認できる書類

正式名称
介護保険住宅改修に伴う住宅所有者の承諾書

(住宅改修を行う住宅の所有者が当該居宅要介護被保険者(要支援被保険者)でない場合)当該住宅の所有者が当該住宅改修について承諾したことが確認できる書類の提出が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●委任状(本人以外の家族等の口座を指定する場合)

正式名称
委任状(本人以外の家族等の口座を指定する場合)

本人以外の家族等の口座を指定する場合必要になります。
委任者及び受任者それぞれの住所、氏名の記入(自署)をお願いします。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●委任状(本人申請以外の場合)

正式名称
委任状(本人申請以外の場合)

本人以外の方が申請される場合は、委任状が必要になります。
委任する内容、委任者及び受任者それぞれの住所、氏名の記入(自署)をお願いします。

関連リンク

居宅介護(介護予防)住宅改修費の支給申請について詳しくはこちら

船橋市の居宅介護(介護予防)住宅改修費の支給申請についてのページ

所管部署

船橋市 介護保険課 給付係 (TEL:047-436-2304)

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第75条、第94条

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