千葉県船橋市

居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 都道府県等から指定を受けた福祉用具販売事業所から特定(介護予防)福祉用具を購入した要介護(要支援)認定者
  • ※特定(介護予防)福祉用具販売の対象(・腰掛便座・自動排泄処理装置の交換可能部品・入浴補助用具・簡易浴槽・移動用リフトのつり具の部分・排泄予測支援機器)
手続を行う人
対象者ご本人
※本フォームでは、「償還払い」の申請のみ受付できます。「受領委任払い」の申請はできませんので、持参または郵送で申請をしてください。
※本人以外の方が申請される場合は、委任状(任意形式)の添付が必要になります。
 委任する内容、委任者及び受任者それぞれの住所、氏名の記入(自署)をお願いします。

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具(貸与になじまない性質のもの)を購入する場合に申請を受け付けています。

手続期限

購入した日(領収日)から2年以内

手続書類(様式)

介護保険福祉用具購入費支給申請書

手続に必要な添付書類

●領収証

正式名称
当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収証
別途原本の提出が必要

被保険者氏名、品目、領収日などが記載されている必要があります。

●当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット

正式名称
当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット
必須

品名、製造会社名、金額などが記載してあるもの

●委任状(本人以外の家族等の口座を指定する場合)

正式名称
委任状(本人以外の家族等の口座を指定する場合)

本人以外の家族等の口座を指定する場合必要になります。
委任者及び受任者それぞれの住所、氏名の記入(自署)をお願いします。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●委任状(本人申請以外の場合)

正式名称
委任状(本人申請以外の場合)

本人申請以外の場合は委任状が必要です。
委任する内容、委任者及び受任者それぞれの住所、氏名の記入(自署)をお願いします。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

関連リンク

居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請について詳しくはこちら

船橋市の居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請についてのページ

所管部署

船橋市 介護保険課 給付係 (TEL:047-436-2304)

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条

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