千葉県船橋市

介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 一定の低所得要件を満たす人
手続を行う人
対象者ご本人
※本人以外の方が申請される場合は、委任状(任意形式)の添付が必要になります。
 委任する内容、委任者及び受任者それぞれの住所、氏名の記入(自署)をお願いします。

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設やショートステイなどを利用する際の居住費(滞在費)と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。

手続期限

申請を受付した日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類(様式)

介護保険負担限度額認定申請書

手続に必要な添付書類

●預金通帳(写し)等資産がわかるもの

正式名称
預金通帳(写し)等資産がわかるもの
必須

特定入所者介護サービス費の対象要件を確認するため、介護保険被保険者及びその配偶者の資産がわかるものの提出が必要です。
(例:預金通帳の写し(表紙裏見開き、最終記帳ページ(直近2か月以内の残高が記帳されている必要があります。)、定期預金等のページ)、有価証券・投資信託等は銀行等口座残高の写し、負債は残高証明書。)※不動産、自動車、家財、生命保険等は対象外です。

●同意書

正式名称
同意書
別途原本の提出が必要

介護保険被保険者の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。(配偶者がいる場合は配偶者分の同意も必要です。)

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●委任状(本人申請以外の場合)

正式名称
委任状(本人申請以外の場合)

本人申請以外の場合は委任状が必要になります。
委任する内容、委任者及び受任者それぞれの住所、氏名の記入(自署)をお願いします。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

関連リンク

介護保険負担限度額認定申請について詳しくはこちら

船橋市の介護保険負担限度額認定申請についてのページ

所管部署

船橋市 介護保険課 給付係 (TEL:047-436-2304)

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の6、第97条の4

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