千葉県匝瑳市

介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などに入所(または入所を検討)しており、被保険者本人・配偶者・世帯員の全員が住民税非課税であり、被保険者本人の総資産額が一定の基準以下である人
手続を行う人
対象者ご本人、または本人のご家族等

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などを利用する際の居住費(滞在費)と食費の負担額を軽減するための認定申請を受け付けています。

手続期限

申請書を提出された日の属する月の1日から適用開始となります。

手続書類(様式)

介護保険負担限度額認定申請書

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証の写し(生活保護受給中または境界層該当者の方は不要)

●同意書 (生活保護受給中または境界層該当者の方は不要)

別途原本の提出が必要

窓口または郵送による原本の提出が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●預貯金通帳の写し(生活保護受給中または境界層該当者の方は不要)

対象者本人と配偶者が名義人となっている全ての通帳について、最新の通帳記入を行ったのち、金融機関名・支店名・名義人・口座番号・直近3か月の取引・定期貯金の有無が確認できるページを全て添付してください。

●有価証券(株等)の写し(生活保護受給中または境界層該当者の方は不要)

対象者本人と配偶者が保有している全ての有価証券を添付してください。

●生活保護受給証明書

別途原本の提出が必要

※匝瑳市以外で生活保護を受給されている方は、窓口または郵送による原本の提出が必要です。

●境界層該当証明書

別途原本の提出が必要

※境界層に該当されている方は、窓口または郵送による原本の提出が必要です。

手続に必要な持ちもの

・マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類(マイナンバーカード、個人番号通知カード等)
・申請者のご本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証、パスポート等)
・成年後見人等が手続きする場合は、それを証する書類(登記事項証明書等)の写し
・添付書類

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 高齢者支援課介護保険班(〒289-2198 匝瑳市八日市場ハ793番地2)
 午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)

所管部署

高齢者支援課介護保険班

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の6、第97条の4

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