千葉県匝瑳市

高額介護(予防)サービス費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅サービスや施設サービスに対して支払った自己負担額が、一定の上限額を超えた人
手続を行う人
対象者ご本人、またはご本人のご家族等

概要

介護サービス費の自己負担額が一定の上限額を超えた場合、超えた額分が支給されます。超えた額分が支給される「高額介護(介護予防)サービス費」の申請を受け付けています。

手続期限

市からお送りした高額介護(介護予防)サービス費支給申請書が届いてから1か月以内を目安として手続きをお願いします。
手続きが遅れ2年経過すると、払い戻しを受けることができなくなります。

手続書類(様式)

高額介護(介護予防)サービス費支給申請書

手続に必要な添付書類

●委任状

別途原本の提出が必要

振込先口座が対象者本人の名義ではない場合は、窓口または郵送による原本の提出が必要です。対象者本人が亡くなっている場合は提出不要です。

●申立書

別途原本の提出が必要

対象者本人が亡くなっている場合は、窓口または郵送による原本の提出が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

・マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類(マイナンバーカード、個人番号通知カード等)
・申請者のご本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証、パスポート等)
・成年後見人等が手続きする場合は、それを証する書類(登記事項証明書等)の写し
・添付書類

手続方法

本フォームからの電子申請、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 高齢者支援課介護保険班(〒289-2198 匝瑳市八日市場ハ793番地2)
 午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)

所管部署

高齢者支援課介護保険班

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の4、第97条の2

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