千葉県匝瑳市

居宅サービス・介護予防サービス計画新規作成依頼・事業者変更の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護又は要支援認定を受け、指定居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者・小規模多機能型居宅介護事業者にサービス計画(ケアプラン)の作成を依頼する人
手続を行う人
対象者ご本人
※本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族、又は指定居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者・小規模多機能型居宅介護事業者・介護保険施設・地域包括支援センターなどに申請を代行してもらうことができます。

概要

介護保険の認定を受けている人が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者・小規模多機能型居宅介護事業者にサービス計画(ケアプラン)の作成を依頼したこと、または依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

サービス計画(ケアプラン)の作成を依頼する事業者が決まったとき、又はサービス計画(ケアプラン)の作成を依頼する事業者を変更したとき。

手続書類(様式)

居宅サービス・介護予防サービス計画新規作成依頼・事業者変更の届出書

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

別途原本の提出が必要

※窓口または郵送による原本の提出が必要です。

手続に必要な持ちもの

・介護保険被保険者証
・マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類(マイナンバーカード、個人番号通知カード等)
・申請者のご本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証、パスポート等)
・成年後見人等が手続きする場合は、それを証する書類(登記事項証明書等)の写し

手続方法

本フォームからの電子申請、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 高齢者支援課介護保険班(〒289-2198 匝瑳市八日市場ハ793番地2)
 午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)

所管部署

高齢者支援課介護保険班

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

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