千葉県習志野市

【千葉県習志野市】04_居宅サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する方
手続を行う人
対象者ご本人
※ご家族または指定居宅介護支援事業者、地域包括支援センターなどが申請を代行する場合は、「提出代行者の情報」を必ず入力してください。

概要

要介護・要支援の認定を受けている方が、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼したこと、または事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時すみやかに

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

別途原本の提出が必要

届出時に被保険者証の処理を行うため、原本をご提出ください。

●小規模多機能型居宅介護用の届出様式

小規模多機能型居宅介護事業者にケアプランの作成を依頼する場合は、こちらの様式を使用してください。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 〒275-8601
 習志野市鷺沼2-1-1
 習志野市役所 介護保険課(市役所1階3番窓口)
 平日午前8時30分から午後5時まで (祝日・年末年始を除く)

所管部署

習志野市介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

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