千葉県習志野市

【千葉県習志野市】07_高額介護サービス費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅サービスや施設サービスに対して支払った自己負担額が、一定の上限額を超えた方
  • ※対象者には通知文書と申請書をお送りしています。
手続を行う人
対象者ご本人
※ご家族または指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、地域包括支援センターなどが申請を代行する場合は、「提出代行者の情報」を必ず入力してください。

概要

介護サービス費の自己負担額が一定の上限額を超えた場合、超えた額分が支給される「高額介護(予防)サービス費」の申請を受け付けています。

手続期限

市からお送りした高額介護(介護予防)サービス費支給申請書が届いてから1ヶ月以内を目安として手続きをお願いします。
手続きが遅れると払い戻しを受けることができなくなる場合があります。

手続に必要な添付書類

●委任状

別途原本の提出が必要

振込先を代理人の口座にする場合は、委任状及び代理人の本人確認書類の写しが必要となります。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●代理人の本人確認書類の写し

振込先を代理人の口座にする場合は、委任状及び代理人の本人確認書類の写しが必要となります。
例)マイナンバーカード、運転免許証など顔写真付きのもの

手続に必要な持ちもの

高額介護サービス費の振込先を代理人の口座にする場合は、委任状及び代理人の本人確認書類の写しが必要となります。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 〒275-8601
 習志野市鷺沼2-1-1
 習志野市役所 介護保険課(市役所1階3番窓口)
 平日午前8時30分から午後5時まで (祝日、年末年始を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 習志野市WEBページ

利用料が高額になったら

所管部署

習志野市介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の4、第97条の2

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