千葉県習志野市

【千葉県習志野市】08_介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援の認定をお持ちの方のうち、一定の所得および資産要件を満たす方。
  • 【対象施設等】
  • ・特別養護老人ホーム・介護老人保健施設・介護療養医療施設・介護医療院・ショートステイ
手続を行う人
対象者ご本人
※ケアマネジャー等が申請を代行する場合は、窓口持参または郵送での申請となります。

概要

所得の低い方に対して、介護保険施設を利用する際の居住費(滞在費)と食費の負担額軽減の認定申請を、受け付けしています。

手続期限

申請書および必要書類が、すべて受理された日の属する月の1日に遡って、認定の有効期間が開始します。

手続に必要な添付書類

●預金通帳等の写し

必須

被保険者本人とその配偶者(内縁関係を含む)の分の提出が必要です。
※資産(預貯金や株・有価証券、金・銀、投資信託、負債等)の額を証明する書類の写しを、すべて添付してください。

【預金通帳の写しについて】
最新の状態に記帳したうえで次の箇所の写しが必要です。
①通帳の表紙
②表紙の裏面(銀行名、支店名、口座名義の記載があるページ)
③最新の取引日から過去2か月分の取引履歴
④定期預金や積立預金等の取引履歴の全てのページ(総合口座通帳の方のみ)
  履歴のない場合は、1ページ目を添付してください。

●要件確認に関する同意書

正式名称
課税状況および預貯金照会に関する同意書
必須 別途原本の提出が必要

認定のため必要に応じ、官公署や銀行等の関係機関に対し、課税状況や預貯金等に関する照会を行うことについての同意書の提出が必要です。
※ 印は、シャチハタ不可となります、ご注意ください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 〒275-8601 習志野市鷺沼2-1-1
 習志野市役所 介護保険課 (市役所1階3番窓口)
 平日午前8時30分から午後5時まで (祝日・年末年始を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 習志野市WEBページ

所得が低い人は、居住費と食費の負担が軽くなります。

所管部署

習志野市介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の6、第97条の4

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