千葉県習志野市

【千葉県習志野市】09_福祉用具購入費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 被保険者が、特定福祉用具販売に係る指定居宅サービス事業者から販売される特定福祉用具を購入したときは、被保険者に対し、福祉用具購入費を支給します。
手続を行う人
被保険者ご本人
※ご家族または指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、地域包括支援センターなどが申請を代行する場合は、「提出代行者の情報」を必ず入力してください。

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具(貸与になじまない性質のもの)を購入する場合に申請を受け付けています。
一度全額を自己負担したのちに7~9割の給付を受ける「償還払い」と、費用の1~3割を自己負担し販売事業者が7~9割の給付を受ける「受領委任払い」の二通りの支払方法があります。

手続に必要な添付書類

●福祉用具の購入に係る領収書

必須 別途原本の提出が必要

福祉用具の購入を確認するため、領収書の提出が必要です。

●福祉用具のパンフレット

必須

購入した用具の金額、品名がわかるもの

●委任状

別途原本の提出が必要

償還払いで被保険者本人以外の口座へ支給を希望する場合は委任状が必要になります。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●受領委任払いに係る委任状

別途原本の提出が必要

受領委任払いの場合はこちらの委任状を添付してください

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 〒275-8601
 習志野市鷺沼2-1-1 
 習志野市役所 介護保険課(市役所1階3番窓口)
 平日午前8時30分から午後5時まで (祝日、年末年始を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 習志野市WEBページ

介護保険を使って福祉用具を購入する

所管部署

習志野市介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条

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