千葉県市原市

【千葉県市原市】居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
05_介護保険
対象
  • 要介護認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する方
手続を行う人
対象者ご本人または代理人

概要

要介護認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類(様式)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証
必須 別途原本の提出が必要

介護保険被保険者証を、別途、提出してください。

●居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

正式名称
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
必須

・要介護1から要介護5の認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する方、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する際は、こちらを利用してください。

手続に必要な持ちもの

・居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
・介護保険被保険者証
※届出日が手続きする前月以前に遡る場合、サービス利用開始日を確認できるサービス利用票と別表を添付してください。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
※未来の日付では、届出できません。
※要介護認定・要支援認定の新規申請や区分変更申請中の方は届出できません。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 市原市役所 保健福祉部 高齢者支援課 給付係(第1庁舎2階)
 〒290-8501 市原市国分寺台中央1-1-1
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 市原市ホームページ

介護保険各種様式ダウンロード

所管部署

市原市 保健福祉部 高齢者支援課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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