長野県高山村

【長野県高山村】介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 対象の介護保険施設(ショートステイを含む)を利用しており、一定の要件を満たす人
手続を行う人
対象者ご本人

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などを利用する際の居住費(滞在費)と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。

手続期限

認定要件を満たしている場合、申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類(様式)

介護保険負担限度額認定申請書

手続に必要な添付書類

●預金通帳等写し ※資産(預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債)の額を証明する書類をすべて添付してください。

必須

介護保険負担限度額の認定要件を確認するため、対象者および配偶者の資産がわかるものの提出が必要です。
・預貯金の通帳の写し(金融機関名・支店名・口座番号・名義人がわかるページ、申請日の直近2か月以内の最終残高がわかるページ、定期預金等がある場合はそのページ。)
・口座を複数保有している場合は、そのすべての写し。
※配偶者がいる場合は、配偶者の通帳等の写しも必要です。(別世帯の場合も必要です。)

●預貯金調査に関する同意書

必須

介護保険被保険者及び配偶者の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 〒382-0821 高山村大字牧130番地1
 高山村保健福祉総合センター 健康福祉課 福祉係
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

高山村ホームページ

所管部署

健康福祉課 福祉係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の6、第97条の4

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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