【岡山県岡山市】居宅（介護予防）サービス計画作成（変更）依頼の届出

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン（居宅サービス計画又は介護予防サービス計画）の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

居宅サービス計画・介護予防サービス計画を作成依頼する場合や介護予防ケアマネジメントを依頼する際には、あらかじめ計画作成依頼届出書の提出が必要です。

手続書類（様式）

居宅サービス計画作成依頼（変更）等届出書
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書
（記載例等については、介護保険課ホームページをご確認ください。）

手続に必要な添付書類

介護保険被保険者証（原本）は、必ず郵送等で区介護保険室宛てに返却して下さい。
（紛失されて手元にない場合は、再交付申請の必要はありませんが、紛失した旨記載してください。）

法定代理人等による申請として申請者になる場合は、本人と代理者個人との関係が証明できるもの等の代理権の確認に必要な書類（例：登記事項証明書（写し）など）が必要です。（不足している場合は受付できません。）

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類：介護保険被保険者証（原本）、身分証明書、代理権の分かるもの等
マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等：マイナンバーカード等
添付書類各種

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。

＜窓口または郵送の場合の提出先＞
　・各福祉事務所介護サービス係、各区役所市民保険年金課、各支所総務民生課、各地域センター
　・岡山市介護保険課　管理係　/　〒700-8546　岡山市北区鹿田町1丁目1番1号　/　(086) 803-1240

関連リンク

制度の説明、様式ダウンロードなどをご案内しています。
お知らせ等は介護保険課ホームページからお入りください。

居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（岡山市介護保険課のページ）

所管部署

岡山市介護保険課管理係

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第77条、第95条の2