居宅（介護予防）サービス計画作成（変更）依頼の届出

概要

介護保険の認定を受けている人が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン（居宅サービス計画又は介護予防サービス計画）の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時は速やかに届出を行ってください。

手続書類（様式）

居宅サービス・介護予防サービス計画　新規作成依頼・事業者変更　届出書

手続に必要な添付書類

被保険者本人による届出ではなく、成年後見人等の法定代理人による届出の場合は、登記事項証明書等の資格を証明する書類を添付してください。なお、保佐・補助のときは目録も添付してください。

被保険者本人から委任を受けた人・事業所がぴったりサービスでの届出を行う場合は、本委任状を作成し、添付してください。（成年後見人等の法定代理人による申請の場合は本委任状ではなく、登記事項証明書等の資格を証明する書類を添付してください。）

手続に必要な持ちもの

（窓口または郵送の場合の提出先）
介護保険被保険者証
申請者のご本人確認書類
マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等
代理権の確認に必要な書類（代理による届出の場合）
被保険者本人氏名の印鑑（被保険者本人以外の人が届出をするときに使用します）

手続方法

（窓口または郵送の場合の提出先）
被保険者のお住まいの区役所地域福祉課介護保険係
堺市外の施設に入所している堺市の介護保険被保険者の場合は、当該施設に入所する前にお住まいだった区役所地域福祉課介護保険係へお願いします。
※届出を受付後のお問い合わせについても、提出先の区役所地域福祉課介護保険係までお願いします。
※ケアプランの「自己作成」の届出は、窓口または郵送で受け付けています。
※堺市総合事業の事業対象者の届出は、基本チェックリストを添えて、窓口または郵送で受け付けています。

所管部署

各区役所　保健福祉総合センター　地域福祉課　介護保険係

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第77条、第95条の2