群馬県下仁田町

【群馬県下仁田町】居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅要介護(要支援)被保険者が、特定(介護予防)福祉用具販売に係る指定(介護予防)居宅サービス事業者から当該指定に係る居宅(介護予防)サービス事業を行う事業所において販売される特定(介護予防)福祉用具を購入したときは、当該居宅要介護(要支援)被保険者に対し、居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を支給します。
  • 【支給対象品目】
  • ・腰掛便座
  • ・入浴補助用具
  • ・自動排泄処理装置の交換可能部品
  • ・簡易浴槽
  • ・移動用リフトのつり具の部分
手続を行う人
対象者ご本人

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具(貸与になじまない性質のもの)を購入する場合に申請を受け付けています。
ご利用に当たっては、あらかじめ担当ケアマネジャー等にご相談ください。
〔注意〕福祉用具販売事業所の指定を受けた事業所で購入した場合に限って対象となります。

手続書類(様式)

介護保険福祉用具購入費支給申請書

手続に必要な添付書類

●当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書

必須 別途原本の提出が必要

特定(介護予防)福祉用具の購入を確認するため、被保険者名宛領収書の提出が必要です。

●当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレットのコピー

必須

商品名及び製造事業者名、写真、金額、品目コードなどが記載されたパンフレットのコピーが必要です。

●特定指定(介護予防)福祉用具販売証明書

必須 別途原本の提出が必要

福祉用具専門相談員等が作成した、福祉用具購入が必要な理由が明記された証明書が必要です。

●介護保険福祉用具購入費受領委任払(変更)申請書兼同意書

別途原本の提出が必要

福祉用具購入に係る費用の支払いを、受領委任払いで行う場合にのみ必要です。
詳しくは担当ケアマネジャー、もしくは福祉用具販売事業者にお尋ねください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。

所管部署

福祉課 介護保険係 TEL:0274-64-8802

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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