【新規申請】介護保険負担限度額認定申請

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などを利用する際の居住費（滞在費）と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。

手続期限

随時申請を受け付けしています。
申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類（様式）

介護保険負担限度額認定申請書

手続に必要な添付書類

介護保険被保険者証の提示が必要です。

・預貯金（普通・定期）はお持ちのすべての口座について、以下の書類等が必要です。（配偶者がいる方は配偶者の分も必要です。）

　（１）口座の名義人と銀行名が確認できるもの・・・通帳の表紙や見開きページなど
　（２）普通預金・・・最新の残高が記載されたページ。
　　　　　　　　　　（申請日から 直近２か月以内に記帳したもの）
　（３）定期預金・・・定期預金の有無にかかわらず、定期預金に関するページ（未記載でも可）
　　　　　　　　　　（通帳に記載がない場合でも、定期預金の有無を確認するために該当ページの写しをご提出いただいております。）
　　（Web通帳の場合は該当ページも可）
・資産（預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債）の額を証明する書類をすべて添付してください。

※生活保護を受けている方は預金通帳等写しは不要ですが「休日・夜間等診療依頼証」あるいは「生活保護受給証明書」の写しを添付してください。

預貯金調査に関する同意書。
資産調査等を行うことについて、被保険者本人及び配偶者が署名した同意書の写しの添付が必要です。
同意書欄の氏名は、原則自署してください。困難な場合は代筆可。
様式は下記リンクからダウンロードしてください。
※認定の有効期間内は原本の提出をお願いする場合がありますので本申請後も捨てないで保管しておいてください。

手続に必要な持ちもの

・手続きを行う方のマイナンバーカード

・手続きを行う方の署名用電子証明書暗証番号（6文字～16文字英数字）

※利用者様自身がマイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に設定した、半角の6文字から16文字英数字が混在したものとなります。

・マイナンバーカードをスキャンできるスマートフォン等

手続方法

窓口または郵送で必要書類を提出するか、マイナンバーカードによる電子申請（本フォーム）で申請してください。
＜窓口または郵送の場合の提出先＞
　お住まいの区の区役所保険年金課保険係
　午前8時45分から午後5時まで　（土曜・日曜・祝日を除く）

関連リンク

区役所保険年金課の宛名・電話番号などはこちら

区役所保険年金課保険係

郵送で申請書の提出をされる場合はこちらから様式をダウンロード・印刷してご利用ください。

介護保険負担限度額認定申請書

横浜市介護サービス自己負担助成制度についてはこちらをご参照ください

横浜市Q＆Ａ　横浜市介護サービス自己負担助成制度とはどのようなものですか。

所管部署

健康福祉局介護保険課

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第83条の６、第97条の４