東京都大島町

【東京都大島町】サービス計画作成(変更)依頼

居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する人
手続を行う人
対象者ご本人

概要

介護保険の認定を受けている人が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画又は介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類(様式)

居宅サービス・介護予防サービス計画 新規作成依頼・事業者変更 届出書

※その他、小規模多機能型居宅介護事業者や看護小規模多機能型居宅介護事業者にケアプランの作成を依頼する場合に別の様式を設けている場合には、適宜添付ファイルを追加。

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証
必須 別途原本の提出が必要

依頼先の事業所情報を記載するために必要です。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等
代理権の確認に必要な書類(指定居宅介護支援事業者等が代行して申請する場合)

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 住民課介護保険係(本庁舎1階3番窓口)
 午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

介護保険関係 各種様式

介護保険関係 各種様式

所管部署

住民課介護保険係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

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