香川県高松市

【香川県高松市】【標準様式】居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅要介護(要支援)被保険者が、特定(介護予防)福祉用具販売に係る指定(介護予防)居宅サービス事業者から当該指定に係る居宅(介護予防)サービス事業を行う事業所において販売される特定(介護予防)福祉用具を購入したときは、当該居宅要介護(要支援)被保険者に対し、居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を支給します。
手続を行う人
対象者ご本人

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具(貸与になじまない性質のもの)を購入する場合に申請を受け付けています。

手続期限

手続き期限

手続に必要な添付書類

●当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書

正式名称
当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書

特定(介護予防)福祉用具の購入を確認するため、領収書の提出が必要です。

●当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット

正式名称
当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット

●当該特定(介護予防)福祉用具の見積書

正式名称
当該特定(介護予防)福祉用具の見積書

●福祉用具購入の受領に関する委任状

正式名称
福祉用具購入の受領に関する委任状

被保険者が1割から3割の自己負担額を支払ったのち、高松市から事業者に保険給付部分(9割から7割)を支給する受領委任払いを選択する場合は、受領に関する委任状が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

居宅サービス計画(介護予防サービス計画)又は特定(介護予防)福祉用具販売計画
申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 介護保険課(市役所1階27.28番窓口)
午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日、年末年始を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 高松市WEBページ

福祉用具購入

所管部署

高松市 健康福祉局 長寿福祉部 介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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