宮城県仙台市

居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請(償還払い)

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 指定特定福祉用具販売事業者から被保険者の日常生活の自立を助けるために必要である「特定福祉用具」を購入した人
手続を行う人
対象者ご本人
※本フォームでは、本人以外の方が申請される場合は、委任状(任意形式)又は被保険者本人の介護保険被保険者証(写し)が必要になります。
※法定代理人等による申請として申請者になる場合は、本人と代理者個人との関係が証明できるもの等の代理権の確認に必要な書類が必要です。

概要

要介護・要支援の認定を受けた被保険者が、指定特定福祉用具販売事業者から、日常生活の自立を助けるために必要な特定福祉用具を購入した場合の支給申請です。※受領委任払いは、電子申請では受付しておりません。窓口に申請をお願いします。

手続期限

毎月20日までに申請いただいたものについては、原則翌月の10日に指定口座に振り込みます。なお、利用者負担額を払った日から2年以上経過すると支給を受けられなくなることがあります。

手続に必要な添付書類

●(1)ケアプラン(居宅介護・予防介護サービス計画)の写し (2)特定(介護予防)福祉用具販売計画の写し (3)領収証(被保険者あてのもの) (4)購入した福祉用具のパンフレット等(写し可) ※オーダーによる福祉用具の場合は、仕様書等(サイズや形状がわかるもの)と設置後の写真等 (5)介護保険被保険者証(写し可) (6)介護保険負担割合証(写し可) (7)委任状

正式名称
(7)本人以外による申請の場合や、本人以外の口座にお振込する場合は委任状が必要です。委任状の様式は任意様式です。記入日、委任する内容、委任者及び受任者それぞれの住所、氏名の記入及び押印をお願いします。なお、申請の委任に関する委任状については被保険者証の写しを提出することで、省略が可能です。申請の委任に関する委任状は電子データで提出可能ですが、本人以外の口座にお振込する場合の委任状は郵送で原本の提出が必要です。

電子申請の場合、 (1)から(6)については画像データを添付してください。(8)については、申請の委任に関する委任状は電子データで提出して下さい。本人以外の口座にお振込する場合の委任状は、郵送で原本の提出を提出して下さい。

手続方法

電子申請の際には、マイナンバーカードによる電子署名が必要となります。
<問合せ先>
青葉区役所  介護保険課 介護保険係   022-225-7211(代表)
宮城野区役所 介護保険課 介護保険係   022-291-2111(代表)
若林区役所  介護保険課 介護保険係   022-282-1111(代表)
太白区役所  介護保険課 介護保険係   022-247-1111(代表)
泉区役所   介護保険課 介護保険係   022-372-3111(代表)

午前8時30分から午後5時まで (土日祝日および12月29日~1月3日はお休みです)

関連リンク

詳しくはこちら

仙台市HP 介護保険 居宅介護・介護予防特定福祉用具購入費支給申請書

仙台市HP 介護保険 居宅介護・介護予防特定福祉用具購入費支給申請書(受領委任用)

所管部署

健康福祉局保険高齢部介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法第44条,56条

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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