和歌山県和歌山市

【和歌山県和歌山市】居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護被保険者(場合によっては要支援被保険者)で、ケアマネジャー(介護支援専門員)に居宅サービス計画書(ケアプラン)の作成を依頼する方。
手続を行う人
対象者ご本人

概要

要介護被保険者(場合によっては要支援被保険者)がケアマネジャー(介護支援専門員)に居宅サービス計画書(ケアプラン)の作成を依頼する場合に届出が必要です。

手続期限

介護保険サービスの利用を開始する日を含む月が終了するまで。(原則、月をまたいでの遡り受付はしません。)

手続書類(様式)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型居宅介護事業者・複合型サービス事業者用)(別記様式第30号)
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(別記様式第30号の2)
※関連リンクの居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書のページから関係書類をダウンロードしてください。

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証
必須

介護認定申請中の場合は不要です。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 介護保険課(市役所東庁舎2階1・2・3・4番窓口)
 (七番丁23番地)
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日・年末年始を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 和歌山市ホームページ

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

所管部署

和歌山市介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法第41条第6項、第46条第4項及び和歌山市介護保険施行規則第27条

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