和歌山県海南市

【和歌山県海南市】居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する方
手続を行う人
対象者ご本人

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画又は介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。
※事業所の情報を入力する際は、事業所番号を必ずご入力ください。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時
※サービスを利用し始める前に提出してください。

手続書類(様式)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証
必須 別途原本の提出が必要

現在お持ちの介護保険被保険者証を回収後、届出いただいた居宅介護支援事業所等の情報を印字し、後日本人の住所宛てに郵送します。
※被保険者証原本を持参される場合は、窓口で交付します。
※被保険者証を紛失している場合は、下記の所管部署に必ず連絡してください。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
〒642-8501 海南市南赤坂11番地 海南市役所 高齢介護課
午前8時30分から午後5時15分(土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 海南市市WEBページ

介護保険制度について

所管部署

海南市くらし部高齢介護課
TEL:073-483-8761

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

ページトップへ