新潟県五泉市

【新潟県五泉市】居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅要介護(要支援)被保険者が、特定(介護予防)福祉用具販売に係る指定(介護予防)居宅サービス事業者から当該指定に係る居宅(介護予防)サービス事業を行う事業所において販売される特定(介護予防)福祉用具を購入したときは、当該居宅要介護(要支援)被保険者に対し、居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を支給します。
  • 【支給対象品目】
  • ・腰掛便座(便座の底上げ材を含む)
  • ・自動排せつ処理装置の交換部品
  • ・簡易浴槽
  • ・移動用リフトの吊り具の部分
  • ・入浴補助用具(入浴用いす、入浴用手すり、入浴用ベルト 等)

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具(貸与になじまない性質のもの)を購入する場合に申請を受け付けています。

※受領委任払いの申請はできません。

手続書類(様式)

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入支給申請書

手続に必要な添付書類

●当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書

正式名称
当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書
必須

特定(介護予防)福祉用具の購入を確認するため、領収書の提出が必要です。

●当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット

正式名称
当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット
必須

当該特定(介護予防)福祉用具の購入した商品がわかるものの提出が必要です。

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証
必須

●委任状

正式名称
委任状

被保険者と保険給付金の受領者(口座名義人)が異なる場合は委任状の提出が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。

【窓口または郵送の場合の提出先】
◇高齢福祉課介護保険係(本庁2階)
  新潟県五泉市太田1094番地1
◇村松支所地域振興課福祉係
  新潟県五泉市村松乙130番地1
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 五泉市WEBページ

介護保険制度の住宅改修と福祉用具購入の手続き

所管部署

五泉市高齢福祉課介護保険係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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