【新潟県小千谷市】居宅（介護予防）サービス計画作成（変更）依頼の届出

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン（居宅サービス計画又は介護予防サービス計画）の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。
※居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書、介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書については電子申請可能です。
※居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(小規模多機能型用)、介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書(介護予防小規模多機能型居宅介護用)については電子申請できません。窓口か郵送にて提出お願いします。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類（様式）

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDFファイル）
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDFファイル）
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書((看護)小規模多機能型居宅介護)（PDFファイル）
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書(介護予防小規模多機能型居宅介護)（PDFファイル）

手続に必要な添付書類

居宅介護支援事業者に居宅サービス計画の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出
※電子申請を行う場合、同意書の添付をお願いします。

介護予防支援事業者に介護予防サービス計画の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出
※電子申請を行う場合、同意書の添付もお願いします。

(看護)小規模多機能型居宅介護事業者に居宅サービス計画の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出

介護予防小規模多機能型居宅介護事業者介護予防サービス計画の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出

ケアプランの作成にあたり、被保険者の状況を把握する必要がある時は、介護認定審査会の判定結果等、事業者に必要な範囲で提示することの同意書

手続に必要な持ちもの

<電子申請の場合>
同意書

＜窓口申請の場合＞
申請者のご本人確認書類
マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等
代理権の確認に必要な書類（指定居宅介護支援事業者等が代行して申請する場合）

手続方法

小千谷市役所福祉課介護保険係又はケアプランの作成を依頼する事業所に必要書類を提出してください。

<電子申請の場合>
本フォームから申請してください。
＜窓口申請の場合＞
窓口で申請書をご記入いただくか、ケアプランの作成を依頼する事業所に必要書類を提出してください。

<窓口>
福祉課介護保険係（市役所２階）
午前8時30分から午後5時１５分まで　（土曜・日曜・祝日を除く）

所管部署

小千谷市福祉課介護保険係

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第77条、第95条の2