介護保険負担限度額認定申請

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などを利用する際の居住費（滞在費）と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。認定要件を満たしている場合は、申請書を提出された日の属する月の１日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類（様式）

介護保険負担限度額認定申請書

手続に必要な添付書類

特定入所者介護サービス費の要件を確認するため、介護保険被保険者の資産がわかるものの提出が必要です。ご本人名義のすべての通帳の写しを提出してください。配偶者がいる場合は、配偶者の分も必要です。
・預貯金（普通・定期）：通帳の写し・・・申請日の直近に記帳し、次の４つが確認できるもの①口座名義人、金融機関名、口座番号が確認できるページ②提出日から遡って２か月分の取引明細が確認できるページ（年金受取口座の場合は、年金の記載があるページ）③最後に記帳したページ④定期預金額のページ
・有価証券、金・銀、投資信託、証券会社や銀行の口座残高：証券会社や銀行の口座残高の写し（評価額がわかるもの）
・負債：借入証書など
・タンス預金：添付書類は不要ですが、ある場合は、申請書の「預貯金等の情報」欄の「その他（負債等）額」欄に金額を記載してください。

介護保険被保険者の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。配偶者がいる場合は、配偶者分も記載が必要です。

手続に必要な持ちもの

マイナンバーカード

手続方法

本フォームで必要書類を提出してください。
画像が不鮮明などの理由で添付資料の内容が確認できない場合は、別途郵送で添付書類を提出いただきます。

〒945-8511　
新潟県柏崎市日石町２番１号
柏崎市役所　介護高齢課　介護保険料係
℡　0257-21-2224

関連リンク

詳しくはこちら 柏崎市ＷＥＢページ

介護保険施設利用時の食費・居住費の軽減（負担限度額認定）

所管部署

柏崎市介護高齢課介護保険料係

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第83条の６、第97条の４