山口県周南市

高額介護(予防)サービス費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅サービスや施設サービスに対して支払った自己負担額が、一定の上限額を超えた方
手続を行う人
対象者ご本人及び代理人

手続書類(様式)

高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
※高額介護(予防)サービス費に該当する方には、市から申請書をお送りします。

手続に必要な持ちもの

〇本人による申請の場合
・高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
・本人の身元を確認できる書類
 1点で確認できる書類:マイナンバーカード、運転免許証、パスポートなど顔写真があるもの
 2点で確認できる書類:介護保険被保険者証、負担割合証、医療保険証など顔写真がないもの
・個人番号(マイナンバー)を確認できる書類
 マイナンバーカード、住民票の写しなど

〇代理人による申請の場合
・高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
・本人の身元を確認できる書類1点もしくは委任状
※法定代理人の場合は、戸籍謄本などを添付してください
・代理人の身元を確認できる書類
 1点で確認できる書類:マイナンバーカード、運転免許証、パスポートなど顔写真があるもの
 2点で確認できる書類:介護保険被保険者証、負担割合証、医療保険証など顔写真がないもの
・本人の個人番号(マイナンバー)を確認できる書類
 マイナンバーカード、住民票の写しなど

手続方法

1.本フォームから電子申請する。
2.窓口または郵送で申請する。

<窓口の場合の提出先>
 高齢者支援課(市役所1階20番窓口)または総合支所(市民福祉課)
 午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

<郵送の場合の提出先>
〒745-8655
山口県周南市岐山通1丁目1番地
周南市役所 高齢者支援課 介護給付・保険料担当

関連リンク

詳しくはこちら 周南市WEBページ

介護保険サービス利用者負担の支払いについて

所管部署

周南市 高齢者支援課 介護給付・保険料担当

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の4、第97条の2

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