【山口県光市】居宅（介護予防）サービス計画作成（変更・終了）依頼の届出

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン（居宅サービス計画又は介護予防サービス計画）の作成を依頼したこと、依頼する業者を変更したこと、依頼している業者との契約が終了したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、ケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時、ケアプランの作成を依頼してる事業所との契約を終了する時。
※開始・変更については、介護サービスの利用開始までに届出てください。

手続書類（様式）

居宅サービス計画作成依頼（変更）等届出書
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書
　居宅サービス計画作成依頼（変更）等届出書（PDFファイル）
　居宅サービス計画作成依頼（変更）等届出書（記入例）（PDFファイル）
　介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDFファイル）
　介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（記入例）（PDFファイル）
※その他、小規模多機能型居宅介護事業者や看護小規模多機能型居宅介護事業者にケアプランの作成を依頼する場合に別の様式を設けている場合には、適宜添付ファイルを追加。

手続に必要な添付書類

手続に必要な持ちもの

◇本人による申請の場合
・本人の身元確認書類（マイナンバーカード、運転免許証、パスポートなど）
・マイナンバーの確認できる書類（マイナンバーカード、マイナンバー通知カード、個人番号の記載のある住民票の写し）

◇代理人による申請の場合
・本人のマイナンバーの確認できる書類（マイナンバーカード、マイナンバー通知カード、個人番号の記載のある住民票の写し）
・代理人の身元確認書類（マイナンバーカード、運転免許証、パスポートなど）
・代理権を確認する書類（委任状、成年後見人であることを証明する文書など）

手続方法

１．ぴったりサービス（本フォーム）から申請する
２．窓口または郵送で申請する
＜窓口または郵送の場合の提出先＞
　介護保険係　（あいぱーく光　窓口：④）
　　午前８時３０分から午後５時１５分まで　（土曜・日曜・祝日を除く）

関連リンク

福祉保健部　高齢者支援課

https://www.city.hikari.lg.jp/soshiki/6/koreisha/index.html

所管部署

福祉保健部　高齢者支援課　介護保険係

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第77条、第95条の2