山口県光市

【山口県光市】介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須

受付開始日

2021/08/01

制度
介護保険
対象
  • 上記の介護保険施設を利用しており、一定の低所得要件を満たす方
手続を行う人
１．本人（認定を受けたい被保険者ご自身）
２．代理人（家族、指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、地域包括支援センターなど）

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などを利用する際の居住費（滞在費）と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。

手続期限

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類（様式）

介護保険負担限度額認定申請書
　介護保険負担限度額認定申請書（PDFファイル）
　本人（とその配偶者）の同意書

手続に必要な添付書類

●本人（とその配偶者）の同意書

正式名称
金融機関等へ残高等を照会することに関する同意書です。 同意書の提出がいただけない場合、負担限度額認定は対象外となります。
必須

資産要件が該当するかを確認するために必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●本人（とその配偶者）名義の通帳・預金証書の写し等

正式名称
預金通帳等写し ※残高の額にかかわらず、お持ちの口座すべてについてご用意が必要です。
必須

資産要件が該当するかを確認するために必要です。

●本人（とその配偶者）名義の有価証券、貴金属、投資信託、出資金が確認できるものの写し

正式名称
・株式・国債などの有価証券 ・金・銀など時価評価が容易に把握できる貴金属 ・投資信託 ・農協・漁協などの出資金
必須

資産要件が該当するかを確認するために必要です。

●本人（とその配偶者）名義の負債が確認できるものの写し

正式名称
ローンなどの借入金がある場合、借用証書などの写しを添付してください。
必須

資産要件が該当するかを確認するために必要です。
預貯金等の額から負債の額を差し引いて資産の額を算出します。

手続に必要な持ちもの

・介護保険負担限度額認定申請書
・本人（とその配偶者）の同意書
・本人（とその配偶者）名義の通帳・預金証書の写し
・本人（とその配偶者）名義の有価証券、貴金属、投資信託、出資金が確認できるものの写し
・本人（とその配偶者）名義の負債が確認できるものの写し
・本人（とその配偶者）の身元確認書類
・マイナンバーの確認できる書類（マイナンバーカード、マイナンバー通知カード、個人番号の記載のある住民票の写し

手続方法

１．ぴったりサービス（本フォーム）から申請する。
２．窓口または郵送で申請する。

関連リンク

福祉保健部　高齢者支援課

https://www.city.hikari.lg.jp/soshiki/6/koreisha/index.html

所管部署

福祉保健部　高齢者支援課　介護保険係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の６、第97条の４

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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