愛知県東浦町

【愛知県東浦町】高額介護(介護予防)サービス費支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅サービス費や施設サービスに対して支払った自己負担額が、一定の限度を超えた人
手続を行う人
対象者本人

概要

介護サービス費の自己負担額が一定の上限額を超えた場合、超えた額分が支給される「高額介護(予防)サービス費」の申請を受け付けています。

手続期限

知多北部広域連合からお送りした高額介護(予防)サービス費支給申請書が届いてからお早めに手続きをしてください。手続きが遅れると払い戻しを受けることができなくなる場合があります。

手続書類(様式)

高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
※高額介護(介護予防)サービス費に該当する人には、知多北部広域連合から申請書をお送りします。

手続に必要な添付書類

●委任状【口座名義人が本人以外の場合】

正式名称
委任状【口座名義人が本人以外の場合】
必須

振込先口座名義人が申請者本人以外の場合、委任状が必要です。

●委任状等(代理で申請する場合)

正式名称
委任状等(代理で申請する場合)

代理で申請する場合、代理権が確認できる書類が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●本人確認書類(代理で申請する場合)

正式名称
本人確認書類(代理で申請する場合)

代理で申請する場合、申請する対象者の本人確認書類の写しが必要です。
1 個人番号カード、運転免許書、運転経歴証明書、旅券、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、在留カード、特別永住者証明書等の顔写真のついた本人確認書類いずれか1点
2 1がない場合は、健康保険証、預金通帳等、「氏名」及び「生年月日または住所」が記載された本人確認書類いずれか2点

手続方法

本フォーム又は窓口にて必要書類を提出してください。

所管部署

東浦町役場健康福祉部ふくし課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の4、第97条の2

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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