愛知県東浦町

【愛知県東浦町】介護保険福祉用具購入費支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅要介護(要支援)被保険者が、特定(介護予防)福祉用具販売に係る指定(介護予防)居宅サービス業者から当該指定に係る居宅(介護予防)サービス事業を行う事業所において販売される特定(介護予防)福祉用具を購入したときは、当該居宅要介護(要支援)被保険者に対し、居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を支給します。
手続を行う人
対象者本人

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具(貸与になじまない性質のもの)を購入する場合に申請を受け付けています。

手続期限

購入費の領収書の日付から2年以内に申請してください。

手続書類(様式)

介護保険福祉用具購入費支給申請書

手続に必要な添付書類

●特定(介護予防)福祉用具購入に要した費用の領収書原本

正式名称
特定(介護予防)福祉用具購入に要した費用の領収書原本
必須 別途原本の提出が必要

原本をお住まいの市町に郵送してください。(決定通知発送時に返却します。)

●購入した特定(介護予防)福祉用具のカタログの写し

正式名称
購入した特定(介護予防)福祉用具のカタログの写し
必須

●当該特定(介護予防)福祉用具の概要を記載した書面介護認定審査における主治医の意見書の写し、サービス担当者会議等における医師の所見、介護支援専門員等が聴取した居宅サービス計画等に記載する医師の所見、個別に取得した医師の診断書の写し等のうちいずれか1つ【排泄予測支援機器を購入する場合のみ必須】

正式名称
介護認定審査における主治医の意見書の写し、サービス担当者会議等における医師の所見、介護支援専門員等が聴取した居宅サービス計画等に記載する医師の所見、個別に取得した医師の診断書の写し等のうちいずれか1つ【排泄予測支援機器を購入する場合のみ必須】

●委任状等(代理で申請する場合)

正式名称
委任状等(代理で申請する場合)

代理で申請する場合、代理権が確認できる書類が必要です。

●本人確認書類(代理で申請する場合)

正式名称
本人確認書類(代理で申請する場合)

代理で申請する場合、申請する対象者の本人確認書類の写しが必要です。
1 個人番号カード、運転免許書、運転経歴証明書、旅券、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、在留カード、特別永住者証明書等の顔写真のついた本人確認書類いずれか1点
2 1がない場合は、健康保険証、預金通帳等、「氏名」及び「生年月日または住所」が記載された本人確認書類いずれか2点

手続方法

本フォーム又は窓口にて必要書類を提出してください。

所管部署

東浦町役場健康福祉部ふくし課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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