【愛知県東浦町】居宅サービス・介護予防サービス計画　新規作成依頼・事業者変更の届出

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン（居宅サービス計画又は介護予防サービス計画）の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類（様式）

居宅サービス・介護予防サービス計画 新規作成依頼・事業者変更届出書

手続に必要な添付書類

該当の場合、ケアマネジャーまたは地域包括支援センターの職員が作成した理由書が必要になります。

代理で申請する場合、代理権が確認できる書類が必要です。

代理で申請する場合、申請する対象者の本人確認書類の写しが必要です。
１　個人番号カード、運転免許書、運転経歴証明書、旅券、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、在留カード、特別永住者証明書等の顔写真のついた本人確認書類いずれか１点
２　１がない場合は、健康保険証、預金通帳等、「氏名」及び「生年月日または住所」が記載された本人確認書類いずれか２点

手続方法

本フォーム又は窓口にて必要書類を提出してください。

所管部署

東浦町役場健康福祉部ふくし課

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第77条、第95条の2