【東京都東村山市】居宅の届出（介護予防支援，介護予防ケアマネジメント）

概要

介護保険の要支援認定を受けている人などが、介護保険の指定を受けた介護予防支援事業所等にケアプランの作成を依頼することや、依頼する事業所を変更することについて届け出るものです。

【注意】
①この届出書は、要介護認定の申請時に、又は介護予防サービス計画の作成（若しくは介護予防ケアマネジメント）を依頼する事業所が決まり次第速やかに東村山市介護保険課へ提出してください。
②介護予防サービス計画の作成若しくは介護予防ケアマネジメントを依頼する事業所、又は介護予防支援若しくは介護予防ケアマネジメントを受託する居宅介護支援事業所を変更するときは、変更年月日を記入の上、必ず東村山市介護保険課に届け出てください。届出のない場合、サービスに係る費用を一旦、全額自己負担していただくことがあります。

手続期限

ケアプラン作成依頼の期間の開始日が属する月の最終開庁日（依頼先事業所を変更する場合は、変更後の事業所におけるケアプラン作成依頼の期間の開始日が属する月の最終開庁日）

手続書類（様式）

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

手続に必要な添付書類

届出者が被保険者ご本人ではない場合、必須です。
※法定代理人の場合は、戸籍謄本その他その資格を証明する書類の写しを添付してください。
※その他の代理人の場合は、委任状を添付してください。委任状のひな形は、このページ下部のリンク先からダウンロードできます。
※いずれも困難な場合は、本人の介護保険被保険者証の写しを添付してください。

ご提出の際には、「居宅の届出に伴う提出」であることを明示してください。

手続方法

マイナポータルからの電子申請，市役所窓口への持参，郵送のうちのいずれかの方法で、「手続き書類」「添付書類」を提出してください。
＜提出先＞
健康福祉部介護保険課介護給付係
042-393-5111
〒189-8501 東村山市本町1-2-3

関連リンク

委任状のひな形は、こちらのページからダウンロードできます。

委任状

本手続きの詳細は、こちらのページをご覧ください。（届出書のダウンロードもできます）

東村山市ウェブサイト

所管部署

健康福祉部介護保険課介護給付係

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第77条，第95条の2