【東京都東村山市】高額介護（介護予防）サービス費支給申請【被保険者ご本人様の公金受取口座以外の口座にお振込ご希望の場合はこちら】

概要

介護サービス費用（※）の1か月あたりの自己負担額が、一定の上限額を超えた場合、超えた分の支給（払い戻し）を申請するものです。

※「特定（介護予防）福祉用具購入」「（介護予防）住宅改修」の自己負担額，区分支給限度額を超えてサービスを利用した際の10割となった自己負担額，通所介護（デイサービス）等を利用した際のお食事代やレクリエーションの材料費等，施設サービス・ショートステイ利用時の食費・居住費（滞在費）・日常生活費等は含みません。

手続期限

介護サービス利用月の翌月1日、または市から申請書が届いた日の翌日のうち、遅い方の日から2年以内

手続書類（様式）

高額介護（予防）サービス費支給申請書

※申請書は、支給が見込まれる人に対し、サービス利用月の3か月後以降に、個別にお送りしています。
※一度申請したら、振込先口座の変更を要しない限り、再申請は不要です。ただし、公費負担医療の対象となる介護保険サービスを新たに受けることとなった場合や、当該サービスに係るなお残る利用者負担額に変更があった場合は、それを証明できる書類の写しを添付し、改めて申請してください。

手続に必要な添付書類

申請者や受領者が、被保険者ご本人ではない場合、必須です。
※法定代理人の場合は、戸籍謄本その他その資格を証明する書類の写しを添付してください。
※その他の代理人の場合は、委任状を添付してください。委任状のひな形は、このページ下部のリンク先からダウンロードできます。
※いずれも困難な場合は、本人の介護保険被保険者証の写しを添付してください。

未記入の状態のもので結構です。

公費負担医療の対象となる介護保険サービスを利用しており、介護保険の定率負担適用後の利用者負担から公費負担医療による支給額を控除し、なお残る利用者負担がある場合は、それを証明する書類を添付してください。

手続方法

マイナポータルからの電子申請，市役所窓口への持参，郵送のうちのいずれかの方法で、「手続き書類」「添付書類」を提出してください。
＜提出先＞
健康福祉部介護保険課介護給付係（令和6年4月1日からは介護給付係）
042-393-5111
〒189-8501 東村山市本町1-2-3

関連リンク

委任状のひな形は、こちらのページからダウンロードできます。

委任状

本手続きの詳細は、こちらのページをご覧ください。

東村山市ウェブサイト

所管部署

健康福祉部介護保険課介護給付係

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第83条の4，第97条の2