【東京都東村山市】居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請

概要

介護保険の認定（要介護または要支援認定）を受けている人が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所から特定の福祉用具を購入した時に、その費用の一部の支給（払い戻し）を申請するものです。
なお、支給対象限度額は、要介護度にかかわらず、1年度あたり10万円です。

手続期限

購入前

手続書類（様式）

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書

手続に必要な添付書類

申請者が被保険者本人ではない場合や、償還払いで被保険者以外の口座に入金を希望される場合、必須です。
※法定代理人の場合は、戸籍謄本その他その資格を証明する書類の写しを添付してください。
※その他の代理人の場合は、委任状を添付してください。委任状のひな形は、このページ下部のリンク先からダウンロードできます。
※いずれも困難な場合は、本人の介護保険被保険者証の写しを添付してください。

事業者への受領委任払とする場合、必須です。
事業者に記入してもらったものを添付してください。

購入したものがすのこである場合のみ、必須です。

購入したものがすのこである場合のみ、必須です。

納品書等の物品を渡したことが分かる書類を提出してください。

手続方法

マイナポータルからの電子申請，市役所窓口への持参，郵送のうちのいずれかの方法で、「手続き書類」「添付書類」を提出してください。

＜提出先＞
健康福祉部介護保険課介護給付係
042-393-5111
〒189-8501 東村山市本町1-2-3

関連リンク

委任状のひな形は、こちらのページからダウンロードできます。

委任状

「福祉用具購入費支給意見書」のひな型は、こちらのページからダウンロードできます。

東村山市ウェブサイト（申請書等について）

本手続きの詳細は、こちらのページをご覧ください。

東村山市ウェブサイト（制度について）

所管部署

健康福祉部介護保険課介護給付係

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第71条，第90条