東京都日野市

【東京都日野市】居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅要介護(要支援)被保険者が、特定(介護予防)福祉用具販売に係る指定(介護予防)居宅サービス事業者から当該指定に係る居宅(介護予防)サービス事業を行う事業所において販売される特定(介護予防)福祉用具を購入したときは、当該居宅要介護(要支援)被保険者に対し、居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を支給します。
手続を行う人
対象者ご本人

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具(貸与になじまない性質のもの)を購入する場合に申請を受け付けています。

手続期限

購入日から2年間

手続書類(様式)

介護保険法施行規則第71条第1項(第90条第1項)に定める申請書

手続に必要な添付書類

●居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払い)

正式名称
居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払い)
必須

HPからダウンロードし、スキャンしたものを添付してください。
※PDFのみ

●当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書

正式名称
当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書
必須

特定(介護予防)福祉用具の購入を確認するため、領収書の提出が必要です。
※Word・Excel・PDFのみ

●当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット・カタログ

正式名称
当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット・カタログ
必須

※Word・Excel・PDFのみ

●その他

正式名称
すのこ購入における見積もりと、施工後の写真

すのこ購入の場合は添付してください。施工後の写真を添付する際は、書類をスキャンしPDFデータにして提出。またはWordまたはExcelに写真データを添付して提出してください。
※Word・Excel・PDFのみ

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 日野市神明1丁目12番地の1
 介護保険課(市役所2階)
 午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

様式ダウンロード・詳しくはこちら

日野市:福祉用具

所管部署

健康福祉部介護保険課介護給付係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条

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