東京都日野市

【東京都日野市】居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する方
手続を行う人
対象者ご本人

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画又は介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続に必要な添付書類

●サービス計画作成依頼(変更)等届出書

正式名称
サービス計画作成依頼(変更)等届出書
必須

居宅サービス計画作成依頼(変更)等届出書
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書
※その他、小規模多機能型居宅介護事業者や看護小規模多機能型居宅介護事業者に
ケアプランの作成を依頼する場合に別の様式を設けている場合には、適宜添付ファイルを追加。
※Word・Excel・PDFのみ

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 日野市神明1丁目12番地の1
 介護保険課(市役所2階)
 午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

様式のダウンロード・詳しくはこちら

日野市ホームページ

所管部署

健康福祉部介護保険課介護給付係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

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