東京都日野市

【東京都日野市】介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 上記の介護保険施設を利用しており、一定の低所得要件を満たす方
  • ※申請をされる前に、要件に該当するかお電話にてお問い合わせいただきますようお願いいたします。
  • 問い合わせ先
  • 健康福祉部介護保険課介護給付係(市役所2階)
  • 午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)
  • 042-514-8519
手続を行う人
利用者ご本人

概要

介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)、介護老人保健施設、介護医療院、ショートステイを利用する際の居住費(滞在費)と食費の負担額軽減の申請を受け付けています。
日野市ホームページから申請書をダウンロードしていただき、必要事項をご記入の上、申請書のPDFを添付してください。

手続期限

適用を開始したい月の末日
※認定日は申請月よりも前にさかのぼることはできないのでご注意ください。

手続書類(様式)

介護保険負担限度額認定申請書

手続に必要な添付書類

●介護保険負担限度額認定申請書

正式名称
介護保険負担限度額認定申請書
必須

※必要事項をご記入の上、PDFでご提出ください。

●通帳等の写し

正式名称
勘案対象となる資産の証明に要する書類
必須

介護保険負担限度額認定の要件に該当するかを確認するため、介護保険被保険者本人と配偶者(別世帯含む)の資産がわかるものの提出が必要です。
預貯金、有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債等の資産の額を証明する書類をすべて添付してください。
通帳の写しは、金融機関名(支店名)・口座番号・口座名義人の確認できるページと、申請日から直近2ヵ月以内の記帳ページが必要になります。
※通帳を画像化したPDF、または写真をWordかExcelに貼り付けた形式で添付してください。

手続方法

本フォーム以外の方法(窓口・郵送)で申請したい場合は下記ホームページをご確認いただくかお電話ください。

問い合わせ先
健康福祉部介護保険課介護給付係(市役所2階)
午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)
042-514-8519

関連リンク

様式のダウンロード・詳しくはこちら

日野市ホームページ

所管部署

日野市介護保険課介護給付係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の6、第97条の4

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