東京都あきる野市

居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の償還払い支給事前申請(購入前)(オンライン申請)

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 特定(介護予防)福祉用具販売に係る指定(介護予防)居宅サービス事業者から特定(介護予防)福祉用具を購入予定の要介護(要支援)認定者
  • ※特定(介護予防)福祉用具販売の対象
  • ・腰掛便座
  • ・入浴補助用具
  • ・自動排泄処理装置の交換可能部品
  • ・簡易浴槽
  • ・移動用リフトのつり具の部分
  • ・排泄予測支援機器
  • ・固定用スロープ
  • ・歩行器(車いすを除く)
  • ・単点杖(松葉杖を除く)
  • ・多点杖
手続を行う人
対象者ご本人又は代理人(家族・成年後見人等)

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具(貸与になじまない性質のもの)を購入する場合に申請を受け付けています。
申請後、市役所から担当ケアマネジャーへ当申請の審査結果を伝えますので、審査結果の確認後に購入をお願いします。
※受領委任払いにつきましては、市役所窓口及び郵送での申請となります。
下記関連リンク欄からご確認下さい。

手続書類(様式)

介護保険法施行規則第71条第1項(第90条第1項)に定める申請書

手続に必要な添付書類

●当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット

必須

●委任状

振込希望口座を本人以外のご家族の口座に指定する場合、委任状の提出が必要です。
※印刷の上、ご記入していただいた委任状を添付して下さい。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

・申請者のマイナンバーカード

手続方法

・本フォームに沿って入力してください。

【窓口又は郵送で申請する場合は下記に必要書類を提出ください。】
 高齢者支援課介護保険係(市役所1階9番窓口)
 午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日年末年始を除く)

関連リンク

※受領委任払いにつきましては、市役所窓口での申請となります。
下記リンクから申請方法をご確認下さい。

受領委任払いの申請方法について

所管部署

あきる野市高齢者支援課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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