東京都国分寺市

【東京都国分寺市】居宅介護（介護予防）福祉用具購入費受領委任払い利用申請書

居宅介護（介護予防）福祉用具購入費受領委任払い利用申請書

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受けて、国分寺市に受領委任払い事業所登録をしている福祉用具販売事業所から特定（介護予防）福祉用具販売の対象を購入しようと考えている人
  • ※受領委任払いで購入される場合は、購入前に利用申請し、市から承認を受ける必要があります。詳細は担当のケアマネジャーにご相談ください。
  • ※特定（介護予防）福祉用具販売の対象：腰掛便座、入浴補助用具、自動排泄処理装置の交換可能部品、簡易浴槽、移動用リフトのつり具の部分
  • ※国分寺市では、原則として公益財団法人テクノエイド協会の介護保険福祉用具情報に「販売」マーク等が掲載された商品についてのみ支給対象としていますのでご注意ください。
手続を行う人
対象者ご本人

概要

介護保険の認定を受けている人が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所（国分寺市に受領委任払い事業所として登録している場合に限る）から受領委任払いで特定（介護予防）福祉用具の購入を予定している場合に事前に申請するものです。
福祉用具購入後の支給申請の方法には、受領委任払いと償還払いがあります。受領委任払いで購入される場合は、事前に市より承認を受け、購入後に購入費用の自己負担分（１割～３割相当額）を事業所に支払います。その後、支給申請に基づいて保険給付分（７割～９割相当額）を事業所に支給します。
※１年間（４月から翌年３月）に10万円（そのうち１～３割が自己負担）が限度となります。
※すでに購入した同一の品目を購入することは原則できません。
※受領委任払いは入院・入所中、介護認定の区分変更申請中・新規申請中は利用できないため償還払いでの購入になります。高齢福祉課までお問い合わせください。

手続書類（様式）

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費受領委任払い利用申請書

手続に必要な添付書類

●見積書

必須

・介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所から発行された見積書を添付してください。

●当該特定（介護予防）福祉用具のパンフレット

必須

購入予定の特定（介護予防）福祉用具が分かるように赤ペン等で囲ってください。

●【特定の場合に必要】 すのこを購入する場合は設置場所の図面、設置前の写真を添付ください。

手続方法

本フォームへの入力による電子申請、または申請書を郵送、窓口で提出してください。
申請後は、市から承認結果の通知があります。
＜郵送または窓口の場合の提出先＞
〒185-8501　
東京都国分寺市泉町二丁目２番18号
国分寺市　福祉部　高齢福祉課　介護保険係
電話番号：042-325-0111（代表）

※内容等に不備があれば連絡をさせていただく場合があります。

所管部署

国分寺市　福祉部　高齢福祉課　介護保険係

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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