東京都西東京市

介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 上記の介護保険施設やショートステイを利用しており、非課税世帯に属する方で預貯金等の資産要件が一定の基準以下の方。
手続を行う人
対象者ご本人

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、ショートステイなどを利用する際の居住費(滞在費)と食費の負担額軽減の支給申請です。

手続期限

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類(様式)

介護保険負担限度額認定申請書

手続に必要な添付書類

●介護保険負担限度額認定申請書

●介護保険負担限度額認定申請書(記入例)

●同意書

被保険者及び配偶者の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●預金通帳等写し

正式名称
被保険者及び配偶者の資産がわかるものすべて(株式や有価証券を含む) ・銀行名・支店・口座番号・名義が確認できる部分 ・申請日の直近2カ月前までの残高が確認できる部分 ・定期預金がある場合は、その残高が確認できる部分 ・投資信託や有価証券等がある場合は、その口座残高がわかるもの

特定入所者介護サービス費の対象要件を確認するため、介護保険被保険者の資産がわかるものの提出が必要です。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 高齢者支援課介護指導給付係
 田無第二庁舎 〒188-8666 西東京市南町五丁目6番13号
 午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 西東京市市WEBページ

https://www.city.nishitokyo.lg.jp/kurasi/sinseisyo/itiran/kaigohoken/shimin_muke/futanngenndogaku.html

所管部署

西東京市市高齢者支援課介護指導給付係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の6、第97条の4

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