東京都西東京市

居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する方
手続を行う人
対象者ご本人

概要

在宅サービスを利用しようとする方が、居宅介護支援事業所または地域包括支援センターに、介護(予防)サービス計画(ケアプラン)の作成を依頼したとき、または、ケアプランの作成依頼先を変更したときに届出が必要です。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類(様式)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能等)
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

手続に必要な添付書類

●居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能等)

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

手続に必要な持ちもの

介護保険被保険者証

手続方法

窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 高齢者支援課介護指導給付係
 田無第二庁舎 〒188-8666 西東京市南町五丁目6番13号
午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 西東京市WEBページ

https://www.city.nishitokyo.lg.jp/kurasi/sinseisyo/itiran/kaigohoken/jigyousyo_muke/kyotaku.html

所管部署

西東京市高齢者支援課介護指導給付係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

ログインが必要な手続が選択されています。申請を行う際は、以下のボタンよりログイン後に申請を継続してください。 なお、ログイン済みの場合でも画面の再表示を行うと未ログイン状態に戻るため、 その場合は再度以下のボタンよりログインしてください。

ページトップへ