大分県日田市

【大分県日田市】居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する人
手続を行う人
対象者ご本人
※本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、地域包括支援センターなどに申請を代行してもらうことができます。

概要

要介護・要支援の認定を受けている人が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画又は介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類(様式)

居宅サービス計画作成依頼(変更)等届出書
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証(ただし、40歳以上65未満の方は、加入している医療保険の被保険者証)
別途原本の提出が必要

手続に必要な持ちもの

・申請者のご本人確認書類(運転免許証、健康保険証等。介護支援専門員は介護支援専門員証)
※郵送で申請の場合は、確認書類の写しを同封してください。

・マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等
※窓口または郵送で申請の場合は不要です。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。

<窓口または郵送の場合の提出先>
 長寿福祉課 介護保険係(市役所1階)
 〒877-0061
 大分県日田市田島2丁目6番1号
 電話番号:0973-22-8264(直通)
※午前8時30分から午後5時まで
(土曜日、日曜日、祝日及び12月29日から1月3日までを除く)

関連リンク

窓口または郵送で申請する人は、申請様式を下記からダウンロードしてください。

日田市ホームページ「介護保険事業所関係 様式集」

所管部署

福祉保健部 長寿福祉課 介護保険係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

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