大分県日田市

【大分県日田市】居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅要介護(要支援)被保険者が、特定(介護予防)福祉用具販売に係る指定(介護予防)居宅サービス事業者から当該指定に係る居宅(介護予防)サービス事業を行う事業所において販売される特定(介護予防)福祉用具を購入したときは、当該居宅要介護(要支援)被保険者に対し、居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を支給します。
  • ※オンラインでの申請は償還払いを希望する場合のみのため、受領委任払いを希望する場合は、窓口または郵送で申請してください。
手続を行う人
対象者ご本人
※本人が申請できない場合は、指定居宅介護支援事業者、地域包括支援センター等に申請を代行してもらうことができます。

概要

介護保険の認定を受けている人が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具(貸与になじまない性質のもの)を購入する場合に申請を受け付けています。

手続書類(様式)

福祉用具購入費償還払支給申請書

手続に必要な添付書類

●当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書

必須

特定(介護予防)福祉用具の購入を確認するため、領収書の提出が必要です。

●当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット

必須

購入した福祉用具の写真および定価が掲載されたパンフレット、カタログ等の提出が必要です。

●福祉用具個別援助計画書

必須

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。

<窓口または郵送の場合の提出先>
 長寿福祉課 介護保険係(市役所1階)
 〒877-0061
 大分県日田市田島2丁目6番1号
 電話番号:0973-22-8264(直通)
※午前8時30分から午後5時まで
(土曜日、日曜日、祝日及び12月29日から1月3日までを除く)

関連リンク

関連する様式が掲載されたページです。

日田市ホームページ「介護保険福祉用具購入費支給申請等様式集」

所管部署

福祉保健部 長寿福祉課 介護保険係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条

ログインが必要な手続が選択されています。申請を行う際は、以下のボタンよりログイン後に申請を継続してください。 なお、ログイン済みの場合でも画面の再表示を行うと未ログイン状態に戻るため、 その場合は再度以下のボタンよりログインしてください。

ページトップへ