大分県宇佐市

【大分県宇佐市】居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅要介護(要支援)被保険者が、特定(介護予防)福祉用具販売に係る指定(介護予防)居宅サービス事業者から当該指定に係る居宅(介護予防)サービス事業を行う事業所において販売される特定(介護予防)福祉用具を購入したときは、当該居宅要介護(要支援)被保険者に対し、居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を支給します。
手続を行う人
対象者ご本人または代理人

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具(貸与になじまない性質のもの)を購入する場合に申請を受け付けています。

手続期限

福祉用具購入後、2年以内

手続書類(様式)

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請兼請求書

手続に必要な添付書類

●特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書(原本)

必須 別途原本の提出が必要

特定(介護予防)福祉用具の購入を確認するため、領収書の原本の提出が必要です。

●パンフレットの写し

必須

購入した福祉用具の概要が記載されているパンフレットの写し

●理由書または福祉用具サービス計画書

必須

ケアマネジャーまたは福祉用具専門相談員が、申請者の身体の状況、福祉用具が必要な理由、利用目的などについて記載したもの。(任意様式)

●【受領委任払を希望する場合】受領委任払認定申請書

受領委任払いを希望する場合は提出が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●【代理申請の場合】代理権の確認書類

代理人が電子申請する場合は、代理権の確認のため対象者ご本人の官公署等から一に限り発行された書類(運転免許証や介護保険被保険者証など)をスキャンしたPDFや撮影した画像を添付してください。

手続に必要な持ちもの

・領収書(原本)
・受領委任払認定申請書(受領委任払いを希望する場合)

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 介護保険課(市役所1階)
午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)

所管部署

福祉保健部 介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

ページトップへ