千葉県大多喜町

介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 上記の介護保険施設を利用しており、一定の低所得要件を満たす方
手続を行う人
被保険者ご本人または法定代理人等
本フォームでは、被保険者以外の者が申請書類の提出を代行する場合(使者)は、申請できません。持参または郵送での申請となります。
(法定代理人等による申請として申請者になる場合は、本人と代理者個人との関係が証明できるもの等の代理権の確認に必要な書類(委任状、契約書、従業員証明書、戸籍謄本、代理者の身分証明書等のすべて)が必要です。(不足している場合は受付できません。))

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などを利用する際の居住費(滞在費)と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。

手続期限

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類(様式)

介護保険負担限度額認定申請書

手続に必要な添付書類

●預金通帳等写し(被保険者及び配偶者) ※資産(預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債)の額を証明する書類をすべて添付してください。

正式名称
介護保険被保険者の資産がわかるもの
必須

特定入所者介護サービス費の対象要件を確認するため、介護保険被保険者の資産がわかるものの提出が必要です.。(例:預金通帳の写し(表紙または見開き、最終記帳ページ(取引歴2か月以上必要)、定期預金等のページ)、有価証券・投資信託等は銀行等口座残高の写し、負債は残高証明書。(不動産、自動車、家財、生命保険等は対象外)

●預貯金調査に関する同意書

正式名称
預貯金調査に関する同意書
必須

介護保険被保険者の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

窓口または郵送で手続きを行う場合に限り、以下の書類も必要となります。
・申請者のご本人確認書類
・マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 〒298-0292
 健康福祉課介護保険係(千葉県夷隅郡大多喜町大多喜93番)
 午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 大多喜町HP

大多喜町ホームページ介護保険

所管部署

大多喜町健康福祉課介護保険係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の6、第97条の4

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