千葉県大多喜町

居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する方
手続を行う人
被保険者ご本人または法定代理人等
※本フォームでは、被保険者以外の者が申請書類の提出を代行する場合(使者)は、申請できません。持参または郵送での申請となります。
(法定代理人等による申請として申請者になる場合は、本人と代理者個人との関係が証明できるもの等の代理権の確認に必要な書類(委任状、契約書、従業員証明書、戸籍謄本、代理者の身分証明書等のすべて)が必要です。(不足している場合は受付できません。))

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画又は介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類(様式)

居宅サービス計画作成依頼(変更)等届出書
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書
※その他、小規模多機能型居宅介護事業者や看護小規模多機能型居宅介護事業者にケアプランの作成を依頼する場合に別の様式を設けている場合には、適宜添付ファイルを追加。

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証(ただし、40歳以上65未満の方は、加入している医療保険の被保険者証)
必須 別途原本の提出が必要

手続に必要な持ちもの

窓口または郵送で手続きを行う場合に限り、以下の書類も必要となります。
・申請者のご本人確認書類
・マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 〒298-0292
 健康福祉課介護保険係(千葉県夷隅郡大多喜町大多喜93番)
 午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 大多喜町HP

大多喜町ホームページ介護保険

所管部署

大多喜町健康福祉課介護保険係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

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