千葉県大多喜町

高額介護(予防)サービス費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅サービスや施設サービスに対して支払った自己負担額が一定の上限額を超え、町から「介護保険 高額介護(介護予防)サービス費支給申請書」が届いた方。
手続を行う人
被保険者ご本人または法定代理人等
本フォームでは、被保険者以外の者が申請書類の提出を代行する場合(使者)は、申請できません。持参または郵送での申請となります。
(法定代理人等による申請として申請者になる場合は、本人と代理者個人との関係が証明できるもの等の代理権の確認に必要な書類(委任状、契約書、従業員証明書、戸籍謄本、代理者の身分証明書等のすべて)が必要です。(不足している場合は受付できません。))

概要

介護サービス費の自己負担額が一定の上限額を超えた場合、超えた額分が支給される「高額介護(予防)サービス費」の申請を受け付けています。

手続期限

町からお送りした「介護保険 高額介護(介護予防)サービス費支給申請書」が届いてから1ヶ月以内を目安として手続きをお願いします。
手続きが遅れると払い戻しを受けることができなくなる場合があります。

手続書類(様式)

介護保険 高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
※高額介護(予防)サービス費に該当する方には、町から申請書をお送りしますので、ご返送いただくか、またはこの電子申請から申請が可能です。(該当しない方にはご案内をお送りしていないため、申請できません。)

手続に必要な添付書類

●当該申請に係る介護サービス費に係る領収書

正式名称
当該申請に係る介護サービス費に係る領収書
必須

居宅サービス費等、介護保険被保険者が負担したことが分かる書類(ご利用の施設や事業所の領収印がある領収書の写し)の提出が必要です。申請書に記載されている年月、事業所名、金額と同じものをご用意ください。

手続に必要な持ちもの

窓口または郵送で手続きを行う場合に限り、以下の書類も必要となります。
・申請者のご本人確認書類
・マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等
・振込口座が申請人以外の場合の委任状
・相続人、成年後見人が申請する場合、相続権等を証明する書類

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 〒298-0292
 健康福祉課介護保険係(千葉県夷隅郡大多喜町大多喜93番)
 午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 大多喜町WEBページ

大多喜町ホームページ介護保険

所管部署

大多喜町健康福祉課介護保険係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の4、第97条の2

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